Fiche d’inscription

Nom et Prénom :

Votre adresse E-mail :

Prénoms usuels :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Ecole de Provence :

La classe faite l’année dernière :


La classe à faire cette année :

N° matricule :

Nationalité :

Sexe :MF

Nom et prénoms du père :

Adresse du père :

Fonction :

Quartier :

Nom et prénoms de la mère :

Adresse de la mère :

Fonction :

Quartier :

Nom et prénom du tuteur ou (tutrice) :

Fonction du tuteur :

Quartier du tuteur:

Adresse du tuteur:

Personne à prévenir en cas d’accident :

Adresse :

Nom du Médecin traitant :

Contact du Médecin traitant :

Nombre de frères et sœurs dans l’établissement :

Rang dans la famille :

Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts